Registreingsskjema

Registrer skade

Om boligen
Vi ber om at du angir informasjon om boligen du bor i. Dette er viktig for å kunne kartlegge hvilke faktorer som er utslagsgivende for sverteavsetninger.
Navn (frivillig)
Tillater du at denne informasjonen (anonymisert) også brukes i forskningsprosjektet om heksesot?
Ja
Epost
Bekreft epost
Nyhetsbrev
Ja, jeg ønsker nyhetsbrev om heksesot
* Postnummer
Poststed
Boligtype
Enebolig
Rekkehus
Leilighet
Blokkleilighet
Konstruksjon
Tre
Mur
* Byggeår
* Tidspunkt for innflytting (måned og år)
Stue med åpen kjøkkenløsning
Ja
Nei
Antall rom
Antall etasjer i den aktuelle boligen
Om ventilasjon
Hvis du som beboer styrer avtrekksventilasjon på kjøkken og bad, og avtrekket ikke er på utenom ved matlaging og bruk av bad, anføres passiv evt ingen ventilasjon.
* Ventilasjon
Ingen ventilasjon
Passiv ventilasjon (kun spalteventiler i vinduer og/eller veggventiler)
Balansert (mekanisk ventilasjon med til- og fraluft i alle oppholdsrom)
Balansert (med ventiler i flere oppholdsrom)
Avtrekksvetilasjon (kontinuerlig avtrekk kjøkken og bad)
Avtrekksvetilasjon (kontinuerlig avtrekk i flere rom)
Oppvarming
Radiator (sentralfyring/fjernvarme)
Gulvvarme (sentralfyring/fjernvarme)
Gulvvarme (elektrisk)
Varmepumpe
Panelovener
Gass (lukket ovn peis)
Gass (åpen peis)
Vedfyring (lukket ovn eller peis)
Vedfyring (åpen peis)
Om rehabilitering
Vi ber deg kortfattet angi informasjon om rehabiliteringen. Spesielt viktig er fabrikat og type på de produkter som ble benyttet under oppussingen.
Har du eller tidligere eier pusset opp boligen de siste fem år?
Nei
Ja
Om skaden
Angi så godt du kan de forskjellige karakteristika ved skaden.
Når ble skaden oppdaget (måned og år)
Sverteskadene oppsto i løpet av
timer
dager
uker
måneder
år
* Sverteområder synes å
Være klebrige/seige
Være sort løstsittende støv
Være vanskelig å vaske rene
Være forholdsvis lette å vaske rene
* I hvilke(t) rom forekommer sverteskadene
Gang
Stue med åpen kjøkkenløsning
Stue
Kjøkken
Soverom
Bod
* I hvilke(t) rom er sverteskadene kraftigst
Gang
Stue med åpen kjøkkenløsning
Stue
Kjøkken
Soverom
Bod
Skadeforekomst
Kryss av for de skadeforekomster du har hatt i ditt hjem.
* Sverteskadene forekommer på
Yttervegger med gipskledning – tapetsert
Yttervegger med gipskledning – malt
Yttervegger med panelkledning – tapetsert
Yttervegger med panelkledning – malt
Delevegger med gipskledning – malt
Delevegger med gipskledning – tapetsert
Delevegger med panelkledning – malt
Himling – malt gips
Himling – malt betong
Himling – malt panel
Garderobeskap innvendig/utvendig
Kjøkkenskap innvendig/utvendig
Sverting i skap korresponderende med anslagssoner
mellom skapstamme/hyller og skapdør
Anslagssone mellom skapstamme og skuffefront
Sverting i skuff eller skap hvor det oppbevares plastposer
Sverting i skuff eller skap hvor det oppbevares plastgjenstander
Ytterdør – på dørblad
Ytterdør – mellom karm og dørblad
Innvendig dør – på dørblad
Innvendig dør – mellom karm og dørblad
På dørkarmer
På vinduskram
På vindusglass
På tekstiler: gardiner, møbler, kosedyr med mer
På eller i lysbrytere og støpsler
Annen relevant informasjon vi ikke har spurt om